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Colírios em uso:
Alergias a medicamentos:
Sim
Não
Quais:
O paciente apresenta um destes problemas?
Convulsão
Epilepsia
Depressão
Autismo
Hiperatividade
Síndrome de Down
Paralisia Cerebral
Outros
Cirurgias prévias
(inclusive oculares):
Alguém da família tem ou tinha:
Glaucoma
Descolamento de retina
Cegueira
Ceratocone
Retinose pigmentária
Stargart
Doença de Leber
Albinismo
Retinoblastoma
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