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Catarata Congênita

Catarata congênita unilateral completa: um desafio a ser vencido

Por que a lente intra-ocular não é o ideal na correção do grau, após a cirurgia de catarata congênita unilateral?

Os médicos se esmeram na técnica cirúrgica e fazem cuidadosos trabalhos comparativos de técnicas e acompanhamento. Mas ainda não temos o ideal:

- resolver a anisometropia (diferença de grau entre os olhos>1.50D) provocada pela remoção da catarata de um olho.
- ter um cristalino fabricado, sintético com as propriedades do orgânico normal, que mantenha o crescimento e transparência durante toda a vida do paciente. A lente intra-ocular parece promissora, mas não se auto-ajusta com o crescimento do olho. Com o tempo a diferença aparece novamente, às vezes superior a 6.00D.
- desenvolver um medicamento que atue só no olho operado controlando o impulso do organismo em formar opacidades capsulares ou neo-membranas. As opacidades capsulares e/ou neo-membranas podem atrapalhar a transparência dos meios e formar sinéquias (fibras que se grudam entre lente e cápsula remanescente), que podem deformar a pupila e mexer no posicionamento da lente dentro do olho.
- lente intra-ocular ideal (cristalino sintético), com propriedades que impeçam a adesão de material orgânico sobre ela. Apesar de ultimamente termos lentes intra-oculares de ótimo padrão e material, ainda não temos o ideal. Assim, depósitos podem prender-se na mesma ao longo da vida.
- lente intra-ocular ideal (cristalino sintético), com acomodação para longe e perto. Já existem lentes intra-oculares multifocais que estão sendo bem aceitas pela população adulta-idosa, que faz cirurgia de catarata. Mas pelos motivos expostos acima, como a descentração, a previsão de sucesso é bem mais limitada em crianças. A criança perde a acomodação para longe e perto no olho operado, pois o cristalino responsável por esta acomodação foi removido na cirurgia.

De todos estes fatores temerários, o que desencoraja mais os oftalmopediatras é o fato de estarmos lidando com o crescimento e a modificação refrativa do olho. Assim, preferimos falar sobre adaptação de lente de contato após cirurgia de catarata unilateral. Ela proporciona uma recuperação visual com efeitos mais anatômicos.

Por que usar lente de contato, e não óculos, na correção do grau após a cirurgia de catarata congênita unilateral?

Como a lente de contato assenta como um boné sobre a superfície da córnea, não tem os efeitos desagradáveis da lente colocada na armação dos óculos. A correção com óculos fica inviável porque, por sua alta ametropia (13 a 27 ou mais grau esférico), produz efeito prismático, diminuição do campo visual e anisocônia. As imagens não se casam na retina por serem de tamanhos diferentes. Isso ocorre devido à grande diferença de grau entre os olhos.(lembrar que onde foi removido o cristalino com catarata, o grau necessário para corrigir é de +18-20 dioptrias esféricas e no olho bom dificilmente é mais que +3.00).

A lente sobre a córnea resulta em imagens vistas de forma semelhante entre os dois olhos e integra-se melhor com o cérebro, sendo uma solução ótica mais fisiológica. O inconveniente ainda é o preço, como vem mostrando um trabalho de levantamento com 48 usuários, que estamos realizando no Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem e relatado na literatura.

O que se pode fazer quando percebe-se que a família não poderá fazer a manutenção pós-operatória das lentes de contato?

No pré-operatório:
Fator econômico-social grave:
Existem exceções onde, por fatores econômicos e por se observar a grande dificuldade que os pais terão em trocar as lentes, lança-se mão da possibilidade da LIO (lente intra-ocular) e tenta-se evitar por um tempo a anisometropia com grande diferença de grau entre os olhos (operado e não operado). O fator econômico pode impedir a troca constante de LC, pois o grau pode mudar de três em três meses no pós-operatório imediato (até cerca de um ano de idade) e isso exigirá o pagamento de uma nova lente. A previsão dessas dificuldades justificaria os riscos enumerados acima para a lente intra-ocular (LIO). A equipe médica e a família poderão ponderar essa possibilidade. Além do mais, a lente de contato exige retorno diário na primeira semana e retornos posteriores mais espaçados. Só isso, às vezes, inviabiliza este tratamento para algumas famílias.

Fator econômico-social bom ou com dificuldades contornáveis:
Excetuando-se casos de particular dificuldade econômica, preferimos a adaptação da LC à LIO ou óculos. Temos de ter em mente que a cirurgia na criança é diferente da cirurgia no adulto, e tudo que prolonga o ato operatório aumenta as possibilidades de complicações como o descolamento de retina, por exemplo. A cirurgia com adaptação da lente de contato imediatamente após o ato operatório é uma opção menos agressiva se comparada à cirurgia com LIO.

No pós-operatório:
Desistência tardia no uso da LC ou intolerância, como procedemos:
Temos casos que usaram lente de contato até mais ou menos dois anos de idade e depois não usaram mais. Após algum tempo os pais voltaram e fomos obrigados a usar dois óculos: um corrigindo só o olho operado e outro só o olho não-operado. Dividimos o uso em dois tempos:
1) quando está com o tampão: usa os óculos com correção para olho operado. No outro, a lente pode ser plana, pois ficará tampado, durante as horas de tampão.

2) quando está sem o tampão: usa os óculos com correção para o olho bom (aquele que não operou), caso este olho tenha grau.

Esta é uma manobra heróica para manter algum tratamento de ambliopia e tentar alguma recuperação visual no olho operado por apresentar catarata unilateral. Nunca deve ser a primeira opção de tratamento. Como dissemos, é uma medida de sufoco para não perder o pouco que já se conseguiu até o momento, da intolerância completa à LC.


Quando a criança com catarata unilateral foi operada e adaptou a lente o problema está resolvido?

Após a cirurgia e corrigido o grau com LC preferencialmente, temos um longo caminho pela frente, que é o tratamento da ambliopia. Em nosso serviço são raros os casos que levaram este tratamento, com regularidade, até o fim. Mesmo naqueles que o levaram, observamos uma resposta de média a pobre. Temos o caso de uma paciente com catarata congênita unilateral com implante de LIO e fez Yag Laser (após constatar-se a opacidade capsular) em tempo hábil, com bom acompanhamento pós-operatório e tratamento de ambliopia. Com todos estes cuidados, boa participação da família e da paciente, ela não alcançou visão melhor que 20/300 ou 20/400, no olho operado. Nos casos de catarata unilateral, há de se levar em conta a causa da catarata, a idade do bebê quando foi operado, o tempo que a cápsula ficou opacificada no pós-operatório, entre outros fatores, para julgar o resultado visual final.

Mas se a resposta visual não é tão boa, qual o motivo que pode levar o oftalmologista a optar por cirurgia no caso de catarata unilateral?

Um dos fatores está nas estatísticas que mostram que, quando uma pessoa que enxerga bem só de um dos olhos (visão monocular) sofre um acidente e machuca um dos olhos, normalmente o olho atingido é justamente o de fixação preferencial (o olho bom). E aí? O que fazer se não foi operada a catarata (unilateral) e tratada a ambliopia da melhor forma possível? Além disso, sempre existe um ganho de Campo Visual (área de visão ao redor, observável, mantendo-se os olhos olhando para frente) e isso já é muito importante. Uma pessoa com visão monocular perde em torno de 25% de seu campo visual.

Bibliografia:

1. Lambert, SR. Management of monocular congenital cataracts. Eye;13 ( Pt 3b):474-9, 1999.

2. McQuaid K; Young TL. Rigid gas permeable contact lens changes in the aphakic infant. CLAO J;24(1):36-40, 1998.

3. Whatham AR; Judge SJ. Compensatory changes in eye growth and refraction induced by daily wear of soft contact lenses in young marmosets. Vision Res;41(3):267-73, 2001.

4. Collins MJ; Franklin R; Davis BA. Optical considerations in the contact lens correction of infant aphakia. Optom Vis Sci;79(4):234-40, 2002.

5. Avetisov SE. Correction of ametropia following early surgery of congenital cataract. O korrektsii ametropii posle rannei khirurgii vrozhdennykh katarakt. Vestn Oftalmol;119(4):24-8, 2003. (só resumo em Inglês).

6. Wright KW. Pediatric cataracts. Curr Opin Ophthalmol;8(1):50-5, 1997.


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